陳佳波保險經紀人的部落格

保險大致可分為列舉保險跟概括保險,茲就下圖來說明:

假設大圈圈是所有風險的集合體,概括保險的承保範圍因含括所有的風險,無法逐一列出,故僅列出不可保的危險(如左圖的XX),若發生保險事故,而保險人拒絕理賠時,應由保險人舉證為不可保的危險始得免責,例如壽險即是!

列舉保險則是在這些風險集合體中,挑選一種或數種風險,在保險契約中列舉出承保範圍,而在承保的風險中,又明文排除了數項不保的風險,在一般情況下,應由被保險人或受益人證明事故在承保範圍,若保險人主張為除外責任,則應由保險人舉證事故與除外責任間有相當因果關係,例如重大疾病險,意外險即是!

概括保險在判斷是否為承保範圍幾乎沒有疑義,但是在列舉保險則有好幾種學說,多數學說採主力近因說或相當因果關係說,少數者有原因說,條件說及結果說,少數學說在此不贅述,那麼相當因果關係和主力近因的應用上到底會產生什麼樣的差別呢?

一.主力近因:

主力近因係指發生事故"最有效且直接"的原因,最早是用於海上保險,由於海上風險的多樣性,故以主力近因為判斷是否為保險的承保範圍,但採主力近因說者,往往只會得到"一個"最主要的原因,但若事故的發生是由多種因素而導致,若該最直接有效的原因並不在承保範圍,被保險人將無法獲得保障,該學說又以以下兩者為判斷標準:

(一)接續性因果關係,可分為:
1.前因後因連續發生,以前因為主力近因,例如:糖尿病患者因踢到石頭導致受傷,後因傷口感染而截肢,則踢到石頭為該事故的主力近因
2.前因後因間斷發生,以後因為主力近因,例如:心臟病發送醫,在送醫途中發生車禍死亡

(二)同時存在因果關係,又可分為:
1.同時且彼此共同作用:兩個以上原因同時發生,損害若不能區分,只要其中一個原因為除外危險,保險人即不負保險責任
2.同時但彼此互相獨立:兩個以上原因同時發生,但損害可以區分,在承保範圍內的賠,不在的不賠

二.相當因果關係:

相當因果關係又稱適當條件說,因陸上保險的承保範圍大多較特定且具體,若保險事故的發生為單一因素,則判斷該因素是否在承保範圍內,及是否與除外責任無相當因果關係,即可得知保險人是否應承擔保險責任,然事故的發生往往參雜多種因素,可能均為發生事故的適當條件,若僅採主力近因說恐對被保險人有失公允(誠如前段所述),故應以相當因果關係說為妥,而相當因果關係又有以下幾種狀況:

(一)承保範圍與一般不保競合
即發生事故的多個原因中,有在承保範圍內者,有在承保範圍外者,且非條款約定的除外責任,則保險人仍應負保險責任,例如:感冒導致頭暈跌倒撞到頭死亡! 依通常狀況而言,感冒並不會直接導致死亡的結果,而應係有外力的介入,感冒及跌到撞到頭兩者均為發生事故的適當條件,因感冒僅為一般不保,而非除外不保,故保險人應負保險責任
但若採主力近因說,則該事故因屬連續發生,故感冒為該事故的主力近因,則將導致不在承保範圍內,保險人不負保險責任的結果!!

(二)承保範圍與除外責任
依除外佔優勢原則(或稱不包刮占優勢原則),若多個原因中有一個為保險契約明文的除外責任,保險人即不負保險責任,例如:酒後駕車導致自撞電線桿死亡,因酒駕為契約明文的除外責任,故即便車禍屬於意外,保險人仍無須給付保險金

寫這麼多,重點就是看哪個有利就用哪一種學說來爭取囉......

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