陳佳波保險經紀人的部落格

保費沒繳導致保單停效,嗣後申請恢復保單效力,但復效前的疾病賠不賠呢?

根據現行保單條款對於"疾病"的定義通常是這麼寫的:係指被保險人自本契約生效日(起OO日後)或復效日起所發生之疾病。

次依保險契約的承保範圍:被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害......約定給付保險金。

若單純依照條款字面上的解釋,那麼保單的承保範圍僅包括生效日或復效日起所發生的疾病,在這之前發生的疾病通通不會賠!!

舉例來說,小明有投保實支實付醫療保險,於108/1/1確診罹患肺癌,後來保單於108/4/1停效,108/4/2去辦理復效,並於108/4/3零時恢復效力,若單純依契約條款解釋,往後肺癌即不在這張保單的承保範圍內,當然就不會理賠了!!

BUT!! 根據106年評字第 000428 號決定書所載:

就系爭癌症發生之時點依上開二位顧問之說明，雖無法明確認定系爭癌症係發生於停效期間內（即105年9月19日至105年11月22日），惟一般膀胱癌症腫瘤多非突然生成，至少存在三個月。因此系爭癌症應發生於105年9月2日前，而非發生於系爭保險契約停效期間。是綜合以上說明，相對人主張申請人於系爭保險契約停效期間內罹患系爭癌症，尚無所憑。

似乎僅認為疾病並非發生於停效期間,保險公司沒有道理拒賠,但這件評議保險公司沒有引用疾病的定義來作抗辯,如果今天保險公司拿疾病的定義出來講,結果是否會有所不同?

但條款這樣寫的目的,是有避免逆選擇的意味,一方面是避免被保險人已經罹患疾病才來投保,另一方面是避免要保人隨意不繳保費,到身體狀況惡化才來申請復效,但若在停效前就已經發生的疾病,是保險公司計算保費時已考慮發生的機率,本來就在契約的承保範圍,若因為停效而排除其應承擔的責任,對被保險人並不公平

實則,文字的表述本來就有其極限,條款的寫法有時會與其所真正想表達的意思相違,有時為了達成保險的目的而應予以限縮解釋,並非廣泛的以表面的文字敘述而排除所有復效前所生的疾病!!

看這篇文章的朋友,如果你是保戶,請直接忽略上面的文字,看以下重點:

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