保險公司說醫院和診所不同,診所的風險沒有包含在契約的承保範圍內,所以在診所做的手術不予理賠,這樣說合理嗎?
市面上的醫療保險都會對"醫院"和"住院"做名詞定義,例如:
「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。
「住院」係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，但不包....(略)。
而保單的承保範圍寫著:
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金..(略)。
看起來保險公司講得似乎有點道理,不過卻被法官打槍了,簡單來說,法官認為醫院是醫療院所的概稱,診所既然沒有以條款明確排除在外,自然要做對被保險人有利的解釋為原則,且本案件確實經醫師判斷有施行手術的必要,而於診所住院治療,保險公司自然要負起保險責任
臺灣臺中地方法院民事判決102年度保險小上字第1號判決:
原審依系爭保險契約第4條第4項並無明文排除「診所」在外之契約文字，且未將醫療法關於各醫療機構法律規定之區別予以註明供要保人辨明以免混淆誤認，是系爭保險契約第4條第4項所載「醫院」應為醫療院所之概稱，應包括符合醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之醫療院所，且系爭保險契約第4條第4項約定之文字文意以觀，其於但書約定所明文排除者，僅限定為「休養、戒毒、戒酒、護理、養老」等「非以直接診治病人為目的」之醫療機構，是依反面推論，只要是以「直接診治病人為目的」之醫療機構，即可認屬該條約款所定之「醫院」，本件被上訴人因腰椎椎間盤突出症，於101年11月16日前至達康診所就診，經醫師判斷有施予內視鏡手術之必要，並經醫師收治住院進行內視鏡椎間盤切除手術，認達康診所之醫療業務非僅單純「僅應門診」而已，合於醫療法第12條第1項所定「設有病房收治病人」之要件，可認該當為「醫院」等情，已於原審判決論述甚明，因之准許被上訴人請求保險給付，核與系爭保險保單條款約定，並無違誤。上訴人拘泥於契約文字表面之解釋，明顯違反被保險人之利益。是原判決於契約有疑義時，作有利於被保險人之解釋，顯無違背論理法則之處，故上訴人以前開事由，主張原判決有違背法令之情事，自屬無據。
判決原文: http://bit.ly/2Z6UFKU
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