【劉北元老師．保險判決解析】
被保險人出院所領取的藥物，能否請求住院醫療費用給付？
這個問題幾乎人人都遇到過，看看法官怎麼說。
基本事實：被保險人投保「００還本終身保險契約」及其附約「００住院醫療保險附約」。投保後經長庚醫院診斷罹患糖尿病，須終生注射胰島素，每半年回醫院住院補充儲藥器內的胰島素，因被保險人於住院期間僅使用lpc，其餘79pc係返家後使用為由，所以，保險公司僅表示願從寬認定同意給付出院後14日內所需之耗材費用。
這個案件曾送到評議中心評議，結果認為病患住院期間得取得出院後之用藥量，通常7天，至多不超過14天，慢性疾病亦僅最多取得30天之用藥量，支持保險公司的決定。但法院作出了不同的判決，讓保險公司敗訴確定。法官的理由寫得很棒，我捨不得用自己的話重寫理由，就摘要一些重點與大家分享：
１．按解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資料為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決同此意旨）
２．保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院院100年度台上字第2026號判決亦同此意旨）
３．所謂住院期間發生之費用，依其文義解釋，固然包含被保險人於住院期間內因接受治療所支出之醫療費用部分，惟是否即包括住院期間所發生之費用，但於出院後始使用或接受之治療行為者，要非無疑。然考量一般疾病治療依其病程之發展具有持續性，縱使病患出院後，仍可能需以持續服用藥物或他種方式來治療疾病，且由醫療實務可知，病患依主治醫師之指示，住院期間預先支付一定期間藥物費用，於出院後再持續服用，以達住院期間就同一疾病治療之目的情形，並非罕見，再參以當事人投保此類住院醫療保險契約之目的，無非因疾病住院接受治療，且以疾病治癒為其目的，就醫費用支出部分，期待就社會保險未給付之範圍，以該商業保險補足，是由此類保險契約之本質與機能、有利被保險人解釋原則而言，足徵系爭附約所稱住院期間所發生之費用，應包含被保險人出院後所攜出之藥物及其相關費用（如耗材）部分始符醫療行為本質及當事人投保系爭契約之目的。
４．查系爭附約第8條約定所稱「住院期間所發生」之文字，究屬僅限住院期間所支出費用且接受或使用完畢之治療行為，抑或包含出院後始使用消耗部分，如出院後所服用之藥物即為一例，依系爭契約及其附約內容解釋，尚非全然無疑，業如前述，是上訴人主張本條應無疑義，並非可採。揆諸疾病之治療具有持續不可間斷性，且當事人投保此類住院醫療保險之目的，無非係以治癒疾病為其目的，期許填補社會保險機能之不足處，倘若認上開文字之解釋僅限於住院期間所支出且已為治療部分始在該約款承保範圍，顯有違反保險契約之本質，亦與疾病治療之屬性不符。再者，傳統疾病受限於治療技術、儀器設備及療效等考量，病患原僅能在醫院內接受治療，但隨醫療技術之精進，部分治療行為亦得於住院期間透過醫師開立處方，並由病患領取藥物或相關耗材，再由其出院返家後自行服用或實行，以達與住院治療疾病之同一目的，倘若將此類情形均一律排除住院期間所發生之費用，亦有違被保險人就此類保險之合理期待。
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