今天想跟大家聊一件嚴肅的事情
這件事情也是我個人認為
經常被許多保險業務「過度放大」的條款爭議
也就是實支實付醫療險的「227條款」
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首先簡單跟不清楚的朋友說明一下什麼是「227條款」
它出自於《全民健康保險醫療費用支付標準》的「第二部第二章第七節-手術」
因此「227條款」的意思
是指商品條款所定義的「手術」和《全民健康保險醫療費用支付標準》「第二部第二章第七節」的「手術」是一樣的
在此要特別強調一點
「227條款」指的是「條款定義的手術=健保227手術」
這不代表「非健保227手術就不理賠」喔！
只要是「住院進行的治療」，且該治療方式不屬於條款中的《除外責任》
那麼不論這個「住院進行的治療」是不是健保227手術
實支實付醫療險都能理賠！
舉例來說
遠雄RJ1，雖然有227條款的限制
但這只代表「非健保227手術，不能列入手術費理賠」
而因為RJ1的住院醫療費用保險金(雜費)屬於「概括式條款」
因此非健保227手術
雖然不能列入條款的手術費理賠
仍可視為「超過全民健康保險給付之住院醫療費用」
要列入雜費理賠！
同樣邏輯還可以套用在
南山NHS、新光U1、三商ZHSR、中國LEGORA、宏泰NHS/HSA
這些商品雖然都有227條款的限制
但只要有住院，非健保227手術都可以列入雜費理賠的！
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綜合以上
對於有227條款的商品
我們需要擔心的是「門診醫療行為」到底是否為227手術
例如說
●人工水晶體植入術
●角膜切開術、角膜穿刺、角膜縫合術、角膜切除術
●高頻熱凝療法
●外痔完全切除術、內外痔部份切除術、內外痔完全切除術、內痔結紮
●霰粒腫手術
●鼻雷射手術、下鼻甲成型術、鼻甲電燒灼、全部或部份鼻甲切除
●喉部腫瘤雷射手術
●乳房腫瘤切除術
如果這些「門診醫療行為」不屬於健保227手術
227條款的商品才有可能無法理賠
但上面這些項目通通都是健保227手術...
因此有227條款的商品
仍然可以給付上述的門診醫療行為唷！
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如果要說有符合手術通念
但非227手術的門診醫療行為
常見項目如下
●上消化道內視鏡息肉切除術、大腸鏡息肉切除術
●尿路結石體外震波碎石術
●淺部創傷處理(縫合)、皮膚切片、穿片與縫合
●雞眼、痣電燒
●液態氮冷凍治療
●黃斑部雷射術、全網膜雷射術、虹膜雷射術(青光眼)、光動力雷射治療
●單純齒切除術、複雜齒切除術、牙周骨膜翻開術、牙齦切除術
這些項目就真的不是227手術了
要選擇如全球XHR/台灣HNRB/元大JR這類商品才有機會理賠(台灣HNRB須留意不理賠牙齒手術)
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而根據我個人的分析
非227手術的門診醫療行為
普遍來說需要自費的金額並不至於到難以負擔的程度
所以我認為
要保障到「非227手術的門診醫療行為」
只能說是「保小」而已
是否有足夠的住院醫療雜費額度
或是能涵蓋到住院手術相關費用的額度
才是真正「保大」的
而那些公認沒有227條款的商品
如全球XHR/台灣HNRB/元大JR
往往在住院醫療雜費或手術費的額度是偏低的
如果以現今的醫療制度和醫療科技來看
容易花到大錢的手術或治療行為
大多還是在住院發生的話
那是否要為了避開227條款而選擇額度偏低的商品？
這點我認為是可以思考一下的
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最後還是結論一下
其實最理想的解決方式
就是購買雙實支實付
用一家住院有高額雜費的商品
搭配沒有227條款的商品
彼此互補囉！
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